Formularz konserwacji i napraw placu zabaw W dniu ......................... przeprowadzono czynności konserwacyjne/naprawcze polegające na: (dokładny opis podjętych czynności) Wyżej wskazane działania były/nie były* wynikiem kontroli/zgłoszenia* z dnia ....................... Wyżej wskazane czynności wykonano w sposób właściwy/niewłaściwy*. Wyjaśnienia i wnioski: Termin wykonania poprawek ustala się na dzień: ....................... (miejscowość, data) (podpis osoby wykonującej czynności) (podpis osoby odbierającej czynności)