Formularz zgłoszenia usterki na placu zabaw W wyniku kontroli przez oględziny/funkcjonalnej/podstawowej/ujawnienie nie było wynikiem kontroli przeprowadzonej w dniu ............................. ujawniono usterkę urządzenia nr ............. Usterka ma wpływ/nie ma wpływu* na bezpieczeństwo na placu zabaw. Opis usterki: Proponowane środki zaradcze oraz terminy ich podjęcia: (miejscowość, data) (podpis)