Powiatowy Inspektor Nadzoru Budowlanego w ..................................... Protokół kontroli użytkowanego placu zabaw Organ kontrolujący: Powiatowy Inspektor Nadzoru Budowlanego w ..................................... – upoważnieni pracownicy organu: 1) ........................................................................................................................................... 2) ........................................................................................................................................... Data kontroli: ....................................... Podstawa prawna kontroli: art. 81 ust. 4 Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1186 ze zm.). Przedmiot kontroli: wykonywanie przez właściciela lub zarządcę placu zabaw obowiązku kontroli stanu technicznego urządzeń na placu zabaw na działce położonej w ........................... ........................................................, ul. ........................................................... Osoby uczestniczące w kontroli: 1) ........................................................................................................................................... 2) ........................................................................................................................................... 3) ........................................................................................................................................... (imię i nazwisko, funkcja) Ustalenia: 1. Ostatnia okresowa kontrola polegająca na sprawdzeniu stanu technicznego urządzeń: data kontroli: .................................... kontrolę przeprowadził: ......................................................... uprawnienia budowlane nr ...................... w specjalności ...................................................... przynależność do izby samorządu zawodowego .................................................................... 2. Uwagi i zalecenia zawarte w protokole z ostatniej kontroli okresowej: ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 3. Ustalenia dotyczące wykonania zaleceń zawartych w protokole: ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 4. Dokumenty stwierdzające zgodność wykonania urządzeń z normami (deklaracja zgodności, certyfikat, świadectwo lub sprawozdanie z kontroli): ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 5. Zaobserwowano podczas kontroli: 1) czy została umieszczona tablica informacyjna oraz czy zawiera wymagane informacje o numerze telefonu alarmowego oraz do zarządcy obiektu, nazwę i adres placu: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 2) czy plac zabaw jest ogrodzony: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 3) czy urządzenia są trwale oznakowane nazwą i adresem producenta, numerem seryjnym i katalogowym, rokiem produkcji, numerem normy i datą jej wydania: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 4) liczba urządzeń zainstalowanych na placu zabaw: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 5) rodzaj podłoża pod urządzeniami: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 6) oznaczenie poziomu nawierzchni: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 7) rodzaj materiałów użytych do produkcji urządzeń, np. drewno, stal, aluminium, tworzywa sztuczne: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 8) sposób zamocowania w ziemi oraz zabezpieczenia drewnianych elementów urządzeń: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 9) czy i przy jakich urządzeniach stwierdzono ostro zakończone elementy: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 10) czy właściciel lub zarządca posiada dokumentację placu zabaw, zawierającą plan kontroli, harmonogram konserwacji, procedurę postępowania w razie awarii, pożaru lub wypadku oraz dokumentację przeglądową dla trzech rodzajów przeglądów (regularnych, funkcjonalnych i podstawowych): ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Uwagi i wyjaśnienia osób uczestniczących w kontroli: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Zalecenia do niezwłocznego wykonania: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Wnioski końcowe: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Nałożono grzywnę w drodze mandatu karnego: 1) osoba ukarana: ......................................................................., 2) podstawa prawna ukarania: art. ....... w związku z art. ....... Ustawy Prawo budowlane, 3) kwota grzywny: ........................................................................., 4) ..................................................... odmówił przyjęcia mandatu karnego, po uprzednim pouczeniu, iż skutkiem odmowy będzie złożenie wniosku o ukaranie do Sądu Rejonowego w ................................................. Załączniki do protokołu: 1) ........................................................................................................................................... 2) ........................................................................................................................................... Protokół odczytano i po odczytaniu podpisano: 1) ........................................................................................................................................... 2) ........................................................................................................................................... 3) ........................................................................................................................................... 4) ........................................................................................................................................... Odmówili podpisania protokołu: 1) ........................................................................................................................................... 2) ........................................................................................................................................... z powodu: ....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................