Formularz kontroli podstawowej placu zabaw Przedszkola .......................................... w ................................................ Kontrolę przeprowadziła komisja w składzie: 1) ..................................................................................................... 2) ..................................................................................................... 3) ..................................................................................................... 4) ..................................................................................................... Plac zabaw został skontrolowany. Ustalono, co następuje: Lp. Cecha Tak Nie 1. Regulamin jest kompletny i czytelny 2. Ogrodzenie jest kompletne i bezpieczne 3. Nawierzchnia jest we właściwym stanie 4. Przestrzenie minimalne urządzeń są bez zmian 5. Wyposażenie dodatkowe nie stwarza zagrożeń 6. Są kosze na śmieci 7. Oznaczenie poziomu gruntu jest właściwe 8. Urządzenia są stabilne 9. Urządzenia są właściwie oznakowane 10. Urządzenia są kompletne 11. Zużycie części ruchomych jest w normie 12. Stan łańcuchów jest dobry 13. Zużycie pozostałych części jest w normie 14. Stan połączeń jest dobry 15. Brak śladów rozkładu i korozji 16. Stan fundamentowania jest dobry 17. Brak zmian w poziomie bezpieczeństwa na skutek napraw 18. Plan kontroli jest właściwy 19. Harmonogram konserwacji i napraw jest właściwy 20. Brak innych nieprawidłowości Ocena dokumentacji placu zabaw (plan kontroli, harmonogram konserwacji i napraw): Ocena ogólnego poziomu bezpieczeństwa (po przeprowadzeniu kontroli, sprawdzeniu informacji o wypadkach, przeprowadzonych dotychczas kontrolach): Wyjaśnienia i wnioski: (miejscowość, data) 1) 2) 3) 4) (podpisy)