Oświadczenie o dochodach za rok ……… ………………………………………… (imię i nazwisko) ………………………………………… ………………………………………… (adres) Oświadczam, że dochód miesięczny na jednego członka rodziny wynosi …………… (Podstawę obliczenia świadczenia stanowi miesięczny dochód brutto na osobę, czyli wszelkie dochody osób wspólnie zamieszkujących i gospodarujących podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych, podatkiem rolnym z ostatniego roku poprzedzającego złożenie oświadczenia, pochodzące z takich źródeł jak: wynagrodzenie wynikające z umowy o pracę, zlecenia i umowy o dzieło, umowy agencyjnej, renty, emerytury, alimenty, dochody z działalności gospodarczej, najmu, dzierżawy, podzielone przez 12 miesięcy i przez liczbę osób zamieszkujących i pozostających w gospodarstwie domowym). Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi: ………………, w tym: ………………………………………………………………………………………… Dodatkowo oświadczam, że wszystkie dane są zgodne ze stanem rzeczywistym. ……………………………………………… (data i podpis osoby składającej oświadczenie) Klauzula informacyjna według art. 13 RODO Wypełniając obowiązek prawny uregulowany zapisami art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz. UE.L. z 2016 r. Nr 119 poz. 1), dalej jako RODO, ………………………………………………………………………………… (nazwa pracodawcy) informuje, iż: 1. Administratorem danych osobowych (ADO) Pani/Pana jest …………………………, działający w imieniu …………………………………, tel. kontaktowy: ………………, e-mail: ………………… 2. Inspektorem ochrony danych (IOD) jest: …………………., tel. kontaktowy: ………………, e-mail: …………………… 3. Dane osobowe, o których mowa w pkt. 1, są przetwarzane w celu przyznania świadczeń wynikających z prawa pracy, w tym w szczególności świadczeń z ZFŚS na podstawie Ustawy z dnia 4 marca 1994 r. o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 746). 4. Dane osobowe nie są udostępniane odbiorcom danych w rozumieniu art. 4 pkt. 9 RODO; mogą być przekazywane organom państwowym, organom ochrony prawnej (policja, prokuratura, sąd) lub organom samorządu terytorialnego w związku z prowadzonym postępowaniem. 5. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowej. Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane do państw trzecich i organizacji międzynarodowych, które zapewniają odpowiedni stopień ochrony danych osobowych. 6. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie przez okres w zakresie niezbędnym do realizacji celów przetwarzania danych osobowych, tj. przez okres wynikający z prawa wewnętrznego ADO – Jednolitego Rzeczowego Wykazu Akt (JRZWA) z przepisu prawa powszechnie obowiązującego. 7. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania. 8. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, e-mail: kancelaria@puodo.gov.pl. 9. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest fakultatywne (dobrowolne), ale konieczne w celu przyznania świadczenia wynikającego z prawa pracy – świadczenia z ZFŚS. Odmowa udostępnienia danych przez Panią/Pana spowoduje niemożność przyznania świadczenia. 10. Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanym procesom podejmowania decyzji przez ADO, w tym profilowaniu przy udzielaniu świadczenia z ZFŚS.